■本报记者 田珍祥

    旅游意外伤害险作为一种常见型保险，是绝大部分游客在旅行中必购的险种，但鲜有消费者在投保前或投保时对有关法律问题作深入细致的了解，以致一旦出险，投保人或受益人及亲属会面临理不清头绪的困境。近日，北京市房山区人民法院法官易镁金结合两起典型案例，就意外伤害如何认定、意外伤害的举证责任如何分配问题进行了分析和梳理。

    案例一 有争议倾向保护投保方

    2013年4月，郭某因出国旅游向保险公司投保了一份《人保寿险旅游意外伤害保险》，投保人、被保险人均为郭某本人。承保期间为2013年4月16日至2013年4月23日，承保险种包括意外身故、残疾险，25万元；急性病身故险，15万元；意外医疗险，4万元；急性病医疗险，3万元；丧葬费用险，1.6万元。当年4月21日，郭某在墨尔本某酒店卫生间因心脏骤停身故。墨尔本医疗机构出具了心脏骤停死亡证明。

    诉讼中，郭某的妻子严某认为，郭某的死亡属于保险条款中的意外身故。而保险公司认为郭某的死亡不构成涉案保险合同规定的意外伤害导致死亡的保险责任。

    法院审理认为，该案中《人保寿险旅游意外伤害保险条款》保险责任中对身故保险金支付的前提系因急性病发作或遭受意外伤害。同时，其中对急性病的定义为，指被保险人在保险期间开始前未曾接受诊断及治疗，并且在旅游途中突然发病必须立即在医院接受治疗方能避免损害身体健康的疾病。法院认定郭某死因符合《人保寿险旅游意外伤害保险条款》约定的情形，判决保险公司赔付严某急性病身故保险保险金15万元。

    ●法官说法

    易镁金指出，《保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，法院最终认定郭某死因符合双方签订的保险条款约定的情形，判决保险公司赔付严某急性病身故保险保险金15万元。

    案例二　险企承担举证不能责任

    王某一家五口与某旅行社签订旅游合同书，参加了北京七日游旅游团，并投保旅游安全意外伤害保险。保险公司签发的旅游意外伤害保险承保明细清单记载：承保险种及保险金额为旅游保险意外伤害保险24万元、附加旅游意外伤害医疗费用补偿保险3万元、急性病医疗扩展2万元、意外身故丧葬费1万元。旅游安全意外伤害保险条款约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害，被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害事故为直接原因身故的，保险公司按保险单所载意外身故伤残保险金额给付身故保险金。

    此后，王某随团坐火车到达北京并入住酒店，在入住当日凌晨5点左右从酒店四楼跌落，被送到医院抢救无效死亡。保险公司以王某出险原因不属于保险责任赔偿范围为由拒绝赔偿保险金。

    法院审理认为，该案中王某的继承人已尽其所能向保险公司提供与确认被保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，而保险公司未就除外责任事由进行举证，应当承担举证不能的法律后果。因此法院判决保险公司应当按照保险合同的规定对于王某在保险期间内死亡履行支付保险金义务。

    ●法官说法

    易镁金指出，《保险法》将保险索赔方证明保险事故的举证责任限定于其所能提供的证明和资料，即保险索赔人依照其自身条件提供其客观上所能提供的证明和材料即完成证明责任，剩下的则由保险公司根据其除外责任事由进行举证。

    本案中，保险公司认为公安机关出具的王某系高坠致颅脑损伤死亡的调查结论不能证明王某因意外事故导致死亡，同时现场情况亦不支持发生意外的可能。而保险公司未就除外责任事由进行举证，应当承担举证不能的法律后果。