□ 曹吉根

浙江省杭州市联合调查组发布的通报指出，余杭自来水异味事件暴露出当地在公共饮用水安全、突发事件防范应对等方面存在问题和短板，包括水质变化监测预警不足，突发应急预案不完备、机制不健全、应急响应迟缓、信息发布滞后等，并宣布对7名干部进行问责处理。权威通报一锤定音，一时间沸沸扬扬的舆情终于逐渐平息。

这个时候，很有必要用质量管理的视角对此次事件应急处置做一次专业反思。笔者认为余杭自来水异味事件处置过程中，官方通报与公众信任的剧烈碰撞，暴露出公共危机处置中质量管理理念的系统性缺失。从质量管理原则审视整个事件，其本质是过程失控引发的问题——既违背了“以顾客为关注焦点”的核心原则，也缺失“基于事实的决策方法”的专业支撑，更未建立“持续改进”的应急闭环。

从质量管理视角看，最好的危机处置是让每一份通报都成为“质量承诺书”——既有“我们正在做什么”的透明过程，也有“如何验证效果”的科学方法，更有“怎样补偿损失”的民生温度。唯有如此，才能在公共危机中重建“质量即信任”的社会共识。

质量管理溯源：

从“结果导向”到“过程失守”

3次通报呈现的递进式缺陷，恰是质量管理中“过程方法”缺失的典型表现。质量管理七原则其中就有一条强调“将活动和相关资源作为过程进行管理，可以更高效地得到期望的结果”，而此次事件的通报却陷入“只报结果、不报过程”的管理盲区。

前两份通报的内容违背了“及时性”与“透明性”的质量基准。7月16日首份通报仅以“切换水源”模糊带过，未遵循“应急响应过程透明化”原则——既未说明原水异常的监测时间、超标指标，也未公开水源切换的操作流程记录。这种“自说自话”式通报，使得居民对“已完成水箱冲洗”的表述产生合理怀疑：冲洗标准是什么？抽样检测点如何分布？这些本应作为质量证据链核心要素的信息缺失，为“粪水管接错”等谣言提供了滋生空间。

7月19日通报的专业术语堆砌，则暴露了“顾客导向”的严重缺位。质量管理要“理解顾客当前和未来的需求，满足顾客要求并争取超越顾客期望”，但通报中“藻类厌氧降解产生硫醚类物质”的表述，未考虑公众对化学术语的认知阈值。若能遵循“基于事实的决策方法”原则，用“类似腐烂鸡蛋的气味”类比硫醚特性，辅以藻类样本照片和降解过程示意图，专业结论便能转化为公众可感知的质量证据。

更深层的问题在于质量追溯体系的断裂。通报中“具体原因进一步调查”的表述，未提供任何阶段性质量记录——如近一周藻类密度监测数据、水质指标变化曲线、应急措施的效果验证报告等。这种“半截子调查”违背了质量管理“监视、测量、分析和改进”的核心要求，导致公众无法通过完整数据链验证结论的可信度。

质量心理学：

从“感知质量”到“情感疏离”

公众“信直觉不信通报”的舆情特征，本质是感知质量与官方承诺的严重背离。质量管理中的“顾客感知价值”理论指出，当用户实际体验与组织承诺形成落差时，信任度将呈指数级下降，这一规律在此次事件中得到充分印证。

感官体验与官方结论的冲突，形成质量认知的“双轨制”。居民亲历的“刺鼻臭味、皮肤瘙痒”属于直接感知质量，而通报中“不影响安全”的结论则属于官方质量判定。根据“认知失调理论”，当两种认知无法调和时，人们会优先采信感官证据。此时若能引入第三方检测机构的实时直播采样过程，用“可视化质量验证”消解信息不对称，便能有效平衡认知冲突。

赔偿方案的“质量折价”效应尤为致命。“每户减免5吨水费”的补偿标准，与居民实际承受的“高价购水、酒店住宿、医疗开支”形成巨大反差，实质是将民生质量损失进行了不合理折价。这种违背“互利共赢”质量管理原则的做法，不仅未实现“服务补救”的初衷，反而强化了“官方漠视民生质量”的负面认知，导致情绪对立升级。

基于质量管理原则的处置优化：

构建“PDCA式”应急闭环

质量管理的PDCA循环（计划—执行—检查—处理）早就为公共危机处置提供了成熟框架，有质量的通报可以实现从“被动回应”到“主动构建信任”的转变。

Plan（计划阶段）：建立分级响应的质量基准。需在4小时内发布“质量预警通报”，明确三项核心信息：污染性质（生物性/化学性）、当前质量风险等级（如嗅味物质浓度与国标限值的比值）、应急保障措施（如临时供水点分布、水质检测频次）。这符合质量管理“应急准备和响应”条款要求，为后续处置设定清晰的质量预期。

Do（执行阶段）：用“可追溯证据”替代模糊表述。污染成因说明需包含完整质量证据链：藻类样本的显微照片需标注采集时间、地点；硫醚类物质检测需附上色谱分析图谱，并标注国标限值线；水箱冲洗过程应拍摄视频记录操作规范。这些“过程性质量记录”既能满足公众知情权，也为后续追溯提供了原始依据。

Check（检查阶段）：引入第三方质量验证。参照“基于事实的决策方法”原则，应邀请省级疾控中心或高校实验室进行平行检测，公开两份检测报告的差异分析。同时建立“居民反馈—官方验证”的互动机制：对居民反映的水质异常点，24小时内完成复检并公示结果，用动态质量数据回应质疑。

Act（处理阶段）：构建持续改进的质量承诺。补偿机制需体现“以顾客为关注焦点”：设立专项质量补偿基金，凭购水凭证、医疗记录实报实销；对老人、婴幼儿等敏感群体提供免费健康监测。更重要的是建立“质量改进清单”，如定期公布水源地藻类防控措施、水质预警系统升级方案等，将单次危机转化为长期质量提升的契机。

总之，余杭自来水异味事件揭示的深层命题是：公共服务的质量信誉，永远建立在可追溯的过程管理之上。当官方通报能像企业质量报告那样，清晰呈现“问题发现—原因分析—措施实施—效果验证”的完整链条，当专业术语能转化为“腐蛋味”这样的生活类比，当补偿方案能精准匹配民生损失，权威声音自然能穿透信任迷雾。